LA RODILLA DEL CORREDOR

Lo vi muy decaído el primer día, en mi consulta. Antón, Toni para los allegados, me explicaba cómo había acabado una carrera de fuertes bajadas con extraordinarias sensaciones. Volaba durante la prueba, me dijo. Pero esa misma tarde, al levantarse de la butaca del cine notó molestias en su rodilla. Desde hace tres meses no ha vuelto a ser el mismo.La rótula, el hueso central de la rodilla, trabaja bien cuando se posiciona correctamente centrada, circulando entre fémur y tibia en el desarrollo de la zancada. Si no está bien alineada, se desvía a un lado u otro causando irritación articular que puede, incluso, desgastar el cartílago llevando a la «condropatía rotuliana». Este hecho se evidencia con dolor anterior de la rodilla, que es una de las quejas más frecuentes de los atletas que practican deportes de resistencia. El mal alineamiento puede estar causado por: zapatillas excesivamente gastadas, terreno inclinado (playa, arcén de carreteras, carrera en pista o hierba siempre en el mismo sentido), pronación anormalmente aumentada y desvíos o acortamientos estructurales en extremidades inferiores. Igualmente los «bloqueos pélvicos» y el «síndrome de isquiotibiales cortos» pueden dar lugar a una mala mecánica de carrera con desalineación de la rodilla. También se consideran influyentes el poco desarrollo o displasia del vasto interno del muslo, el aumento del ángulo cuadricipital que forma dicho músculo al insertarse a la espina tibial anterior, una rótula o patela excesivamente alta o la excesiva torsión tibial externa.

El modelo biomecánico que más se usa para explicar esta lesión es el siguiente. Si el tobillo permanece pronado durante la fase de media postura del movimiento de andar o correr, la pronación excesiva impide a la tibia (pierna) que desarrolle su normal rotación. Ello repercute sobre la rodilla y el fémur (muslo), pues este último gira internamente sobre la tibia para proporcionar la adecuada rotación necesaria para la extensión en la zancada. Puesto que el pie está fijo sobre el suelo durante la fase de media postura, obtenemos una acomodación de la articulación de la rodilla en la que resulta «comprimida».
En el problema de las tendinitis de rodilla, así como de otras dolencias importantes de rodilla, una de las principales causas es el llamado «síndrome de mala alineación» o «mal alineamiento» de las estructuras articulares que se produce cuando hay exceso de fuerzas laterales cuyos vectores llevan a semiluxación de la rótula y el consecuente desgaste precoz de su barniz de roce, el cartílago. La rodilla del corredor en su borde lateral, durante escasos segundos. Unos pocos grados de pronación extra que causen esta pequeña compensación en la rodilla no van a originar síntomas, pues la compresión patelofemoral (de rótula sobre fémur) es pequeña. Pero las desviaciones estructurales grandes acabarán dando irritación del cartílago y ligamentos, y finalmente dolor anterior de la rodilla.
El clásico tratamiento de reposo y antiinflamatorios resulta insuficiente para erradicar este dolor anterior de rodilla pues, como hemos visto, se trata de una cuestión puramente biomecánica y la solución pasa por modificar esa «desalineación». Aunque, en un principio, pueden ser útiles las rodilleras de rótula libre (el hueco central sirve para evitar la compresión y aumento del roce rotuliano), si las utilizamos en exceso, la disminución del tono muscular cuadricipital no tardará en aparecer.
La flexibilidad y mejora de la fuerza del cuádriceps son básicas. Pero los ejercicios del «banco de cuádriceps » no sirven, pues se debe trabajar sin peso y con la pierna totalmente estirada. Por tanto, se aconsejan los ejercicios de potenciación isométrica. Pedalear en una bicicleta ergométrica es muy aconsejable, siempre que hayamos regulado convenientemente la resistencia (no debe ser fuerte al principio) y la altura del sillín (al disminuir dicha altura, las fuerzas patelofemorales aumentan). Cuando se haya pasado la fase aguda, es muy aconsejable realizar un estudio biomecánico con análisis de la secuencia de marcha y estudio dinámico de la pisada.
Con el resultado de dicho estudio podemos concluir el tratamiento, pues sea con ejercicios o con plantillas u otros medios ortopédicos el objetivo es crear una buena alineación de rodilla, muslo y pierna. Sólo así solucionaremos un problema tan común, cuyo origen se identifica con causas estrictamente mecánicas, más que con inflamaciones pasajeras de sobrecarga o sobreentrenamiento.

El dolor rotuliano
Situación frecuente y controvertida, por tanto, es la denominada rodilla del corredor o síndrome rotuliano, caracterizada por dolor delantero, o al menos localizado en la rótula, pues a veces se encuentra en la cara posterior de ésta. También se acompaña de inestabilidad y falsos bloqueos. Se observa en el corredor joven sin diferencia de sexo, y es claramente característica del corredor de fondo y de los marchadores.
Las circunstancias de aparición del dolor y sus características son similares a las hasta ahora descritas, presentando además una serie de signos específicos como son: dolor a la palpación de la carilla rotuliana y alerón rotuliano externo tenso y doloroso, probablemente debido a hiperpresión de la rótula. Hay autores que afirman que el dolor se da más en la rodilla izquierda en los diestros y la contraria en los zurdos. De lo mucho que se ha escrito respecto al origen de este dolor he de destacar dos teorías; una más antigua que indica se trata de una condromalacia rotuliana (una alteración cartilaginosa), se ha venido manteniendo como explicación, pero se ha convertido en un verdadero «cajón de sastre» donde se ha mezclado de manera poco clara a muy diversos dolores de rodilla. La más nueva significación de la «rodilla del corredor» dice que como consecuencia de una excesiva pronación del pie se produce un dolor en la parte posterior de la rótula, que rota también en exceso y llega a rozar con el fémur. A su favor tiene que no siempre este tipo de molestias se acompaña de afectación del cartílago (hoy en día con la resonancia se evidencia), por lo que considera el término «condromalacia» poco apropiado pues evoca algo anatómico, que incluso a veces se expresa sin dolor ni síntomas. Si cogemos lo bueno de una u otra teoría, la conclusión final es que puede existir modificación del cartílago que hay entre los huesos y por ello éstos contactan de una forma más directa. Esto, en último término, es lo que provocaría la pérdida de cartílago y el dolor, al friccionar la parte trasera de la rótula con la delantera del fémur. Influiría mucho un defecto biomecánico, y bien pudiera ser la hiperpronación, aproximando aún más estos huesos.
Quedaría por explicar este problema en gente menos joven donde no hay «condromalacia», pero sí todos los síntomas del síndrome rotuliano. Parece que se debería a problemas de artrosis por precoz desgaste. Otros autores piensan que no hay distinción neta entre la afectación del cartílago rotuliano y la artrosis, y que más bien son consecutivas, pues si no se corrige a tiempo el defecto, sobre todo biomecánico, es segura la evolución hacia artrosis. Nuestro típico paciente Nuestro paciente, como le pasa a Toni, suele tener una edad que oscila entre 35 y 50 años, corredor de maratón o ciclista de nivel medio o medio-alto, que llega a nuestra consulta por un dolor mecánico pero que aparece ?en frío?. Suele iniciarse en el borde rotuliano externo, y a veces con afectación de la zona posterior de la rodilla. Este cuadro se acentúa al aumentar el tiempo de entrenamiento o la rapidez de las series o las cuestas. El dolor se agudiza en cuclillas, al bajar escaleras y al levantarse de la posición de sentado. Puede mostrar, también, rigidez y crepitación dolorosa o no. En la exploración destaca una marcada hipotensión del vasto medial, con discreto derrame, signo del cepillo o compresión rotuliana positiva, signo de aprensión positivo a 30 grados y signo de ascensión contrariada de rótula muy positivo. En las pruebas complementarias encontramos que la resonancia magnética pone de manifiesto la destrucción de cartílago rotuliano como único hallazgo, y en la huella dinámica plantar muestra distintos grados de hiperpronación u otra torsión.

TRATAMIENTO FÍSICO: RECUPERACIÓN FUNCIONAL DE LA RODILLA
El tratamiento inicial de elección debe ser el no quirúrgico. Sólo para casos en que tras muchos meses de adecuado tratamiento recuperador funcional no hay resultado satisfactorio se reserva la cirugía. Esta última consiste en la extirpación del exceso de hueso, rasurado o pelado de éste, o bien descarga de la presión patelofemoral actuando sobre tibia o rótula .
Por tanto, como ya se ha dicho antes, la recuperación funcional es la opción más adecuada, y comenzará siempre por reposo parcial o descanso activo, cambiando durante un tiempo a otros deportes (bicicleta con fáciles desarrollos, natación aunque nunca estilo braza, pesas en ángulos fáciles y de poco peso u otros aparatos de fitness como los simuladores de esquí que son las ya populares ?elípticas?). Si decidimos seguir corriendo, optaremos por hacerlo menos días y con menos intensidad vigilando el estilo y el terreno. Nada de superficies duras, ni subidas bruscas o bajadas. Se debe calentar bien (no deben faltar los ejercicios isométricos con pierna estirada, quince minutos al menos) y estirar de forma especial el cuadriceps, el tríceps sural (pierna posterior) e isquiotibiales (muslo posterior), antes y después de empezar el entrenamiento.
La rehabilitación propiamente dicha debe abarcar todos estos músculos, así como los de la cadera. Es interesante la electroestimulación selectiva del vasto interno del cuadriceps (sus fibras oblicuas, sobre todo) seguidas de contracciones isométricas del cuadriceps en extensión (más efectivas si se hacen al paso de la corriente y con la sabia instrucción de un terapeuta bien preparado). Los protectores del cartílago tienen la ventaja de poder ser tomados durante varios meses sin efectos secundarios. El concepto de ?condroprotección? se acuñó pensando en que es imposible, por el momento, regenerar el cartílago perdido. Pero, si al menos, conseguimos no perder más cartílago y eliminar la inflamación (por el roce se inflama el borde rotuliano y en una primera fase es responsable de ese derrame articular, que con el tiempo se fibrosa y hay que deshacerlo con técnicas como la de Cyriax) habremos logrado un extraordinario avance. Desde que en 2001 Jean Yves Reginster y otros colaboradores de la Universidad de Gante publicaran en la prestigiosa revista médica ?Lancet? lo efectivo que es el tratamiento de estos cuadros con sulfato de glucosamina (un gramo y medio al día, Condro- Sorb o Xicil son los nombres comerciales en España, durante tres años, dos meses sí y uno no serían la pauta más efectiva para proteger correctamente el cartílago, según dicho estudio) no paran de aparecer estudios que se reafirman en la gran utilidad médica de este y otros compuestos como el sulfato de condroitina (en España se llama Condrosan 400).
El frecuente uso de rodilleras (deberán ser de rótula libre, es decir abiertas) puede conducir a debilidad muscular y a «dependencia » si se ponen a todas horas y para todas las actividades. De ahí que se aconseje mejor la cintilla rotuliana, pues no disminuye la fuerza del cuadriceps. Se debe poner en la parte superior de la rótula cuando notemos molestias en el tendón bajo (tendinitis rotuliana) y en la inferior cuando notemos molestias en el alto (tendinitis cuadricipital).
Por último, como en Medicina lo importante es atajar la causa, cabe destacar la importancia del uso de adecuadas zapatillas o plantillas ortopédicas, si el estudio biomecánico evidencia su necesidad (grandes pronadores, cabezas metatarsales caídas, pies planos). En conclusión, el concepto de ?descanso activo? es importantísimo en esta dolencia. Como también lo es el carácter gradual del tratamiento y la obligada colaboración de pacientes y entrenadores en el cumplimiento de estas pautas.

TRATAMIENTO BIOLÓGICO DE LA RODILLA LESIONADA
El dolor de rodilla responderá aceptablemente a la toma de Traumeel S comprimidos (lab. Heel) o en forma de gotas (8-10 en un poco de agua mineral, de 3 a 5 veces al día). Pero si el diagnóstico de condropatía se confirma cabe indicar un protocolo de sulfato de glucosamina junto a fármacos biológicos homeopáticos. Los últimos estudios publicados respecto a la sinergia entre los sulfatos de glucosamina y condroitina no son concluyentes y mi experiencia personal se inclina más al uso de Zeel T (lab. Heel) y Traumeel S junto con 1,5 g de sulfato de glucosamina, tres meses seguidos de uno de descanso. Encuentro muy efectivo ?lanzar? cada tratamiento trimestral con una ampolla oral de Zeel T y un tratamiento local inyectado, formando una ?corona rotuliana? con pequeños depósitos ahí y en las áreas tendinosas afectadas como muestran las imágenes. Todo ello potencia al, ya clásico, recurso de los sulfatos comentados .

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